Cómo evitar facturas médicas sorpresa… y las “trampas” de la nueva ley

Los pacientes ya no están obligados a pagar por la atención médica que hayan recibido por fuera de la red de su plan de salud sin su consentimiento, al ser tratados en hospitales que están dentro de su cobertura. Esto es así desde que entró en vigencia una ley federal a principios de este año.

Pero las protecciones de la ley contra los exasperantes costos de estas facturas médicas sorpresa… vienen con sorpresas.

Esto es lo que necesitas saber.

Estudios han demostrado que aproximadamente una de cada 5 visitas a las salas de emergencias resulta en una factura sorpresa.

Con frecuencia, estas cuentas provienen de médicos y anestesiólogos de la sala de emergencias, entre otros especialistas que a menudo están fuera de la red del seguro del paciente, y a los que el paciente no elige.

Antes de que la ley entrara en vigencia, el problema era más o menos así: digamos que necesitabas una cirugía. Escogías un hospital dentro de la red, es decir, uno que acepta tu plan de salud y que negocia los precios con tu aseguradora.

Pero uno de los médicos que te atendió no recibe tu seguro. ¡SORPRESA! Tienes una factura grande, además de las facturas del hospital y de otros médicos. Tu aseguradora no cubrió gran parte, si no es que se negó a pagar el reclamo por completo. Se esperaba que tú pagaras el saldo.

La nueva ley, conocida como No Surprises Act, estipula, en términos generales, que a los pacientes que buscan atención en un hospital que está dentro de su red de cobertura no se les puede facturar más que la tarifa negociada dentro de la red por cualquier servicio fuera de la red que reciban allí.

En lugar de dejar al paciente con una factura inesperada que el seguro no cubrirá, la ley dice que la aseguradora y el proveedor de atención médica deben determinar cómo se paga esa cuenta.

Pero la ley crea un margen de maniobra grande para los proveedores que quieran burlarla.

Si bien las protecciones de la ley se aplican a los hospitales, no se aplican a muchos otros lugares, como consultorios médicos, centros de maternidad o la mayoría de las clínicas de urgencias. Las ambulancias aéreas, a menudo una fuente de facturas exorbitantes fuera de la red, están cubiertas por la ley. Pero las ambulancias terrestres no.

Los pacientes deben estar atentos para evitar tras trampas, dijo Patricia Kelmar, directora de campañas de atención médica de la organización sin fines de lucro Public Interest Research Group, que abogo a favor de la ley.

Supongamos que vas a tu chequeo anual y tu médico quiere realizar pruebas. Convenientemente, hay un laboratorio justo al final del pasillo.

Pero el laboratorio puede estar fuera de la red, a pesar de compartir el espacio de la oficina con tu médico. Incluso con la nueva ley vigente, ese laboratorio no tiene que advertirte que está fuera de la red.

Los proveedores fuera de la red pueden darles a los pacientes un formulario sobre sus protecciones contra facturas inesperadas, llamado “Formulario de protección de facturación sorpresa”.

Pero firmándolo renuncias a esas protecciones y, además, das tu consentimiento para que te cobren tu tratamiento al costo de tarifas fuera de la red.

Entre otras cosas, el formulario debe tener una “estimación de buena fe” de lo que se te cobrará. Incluso ofrecer una lista de proveedores alternativos.

También debe informarte de algo desafortunado: el proveedor puede decirte que no te va a tratar si te niegas a renunciar a tus protecciones.

Es contra la ley que algunos proveedores te den este formulario. Estos incluyen médicos de la sala de emergencias, anestesiólogos, radiólogos, y cirujanos asistentes.

Debes estar muy atento. Muchos pacientes informan que simplemente les dan un iPad para registrar su firma en las salas de emergencia y consultorios. Insiste en ver el formulario detrás de la firma para saber exactamente lo que estás firmando.

Si percibes que hay un problema, no firmes, dijo Kelmar. Pero si estás en un aprieto, por ejemplo, porque recibes este formulario y necesitas atención urgente, hay formas en las que puedes contraatacar:

• Escribe en el formulario que estás “firmando bajo coacción” y anota el problema (por ejemplo, “Los centros de medicina de emergencia no pueden presentar este formulario”).
• Toma una foto del formulario con tus notas. Considera también grabar un video de tí mismo con el formulario, describiendo cómo viola la ley federal.
• ¡Haz una denuncia! Hay una línea directa federal (1-800-985-3059) y un sitio web para denunciar todas las violaciones a la nueva ley, salvo las facturas sorpresa. Tanto la línea directa como el sitio web ayudan a los pacientes a decidir qué hacer.

El nuevo beneficio de “estimado de buena fe” se aplica a cualquier lugar donde recibas atención médica.

Una vez que hagas una cita, el proveedor debe avisarte con anticipación lo que podrías esperar pagar sin seguro (en otras palabras, si no tienes seguro o decides no usarlo). Tu factura final no puede exceder la estimación en más de $400 por proveedor.

Teóricamente, esto brinda a los pacientes la oportunidad de reducir sus costos comparando o eligiendo no pagar con el seguro. Es particularmente atractivo para pacientes con planes con deducibles altos, pero no exclusivamente: el precio en efectivo de la atención puede ser más barato que pagar con seguro.

Además: no estaría de más preguntar si éste es un precio con todo incluido, no solo un precio base al que se pueden agregar eventualmente otros servicios.

No basta con preguntar: “¿Aceptas mi seguro?”.

Todavía corresponde a los pacientes determinar si la atención médica está cubierta. Antes de una cita o procedimiento, pregunta si el proveedor acepta tu seguro y que sea específico.

Kelmar dijo que la pregunta que debe hacerse es: “¿Está en la red de mi plan?”, dando el número del plan y grupo.

La realidad es que tu aseguradora (Blue Cross Blue Shield, Cigna, etc.) tiene muchos planes diferentes, cada uno con su propia red. Una red puede cubrir a un determinado proveedor; y otra no.

Revisa tu correspondencia

Para asegurarte de que nadie te facture más de lo esperado, presta atención a tu correo. Las visitas al hospital, en particular, pueden generar mucho papeleo. Cualquier cosa facturada debe detallarse en una declaración de su aseguradora llamada explicación de beneficios o EOB.

¿Notas algo fuera de lugar? Haz algunas llamadas antes de pagar: a tu aseguradora, al proveedor y, por supuesto, a la nueva línea directa federal: 1-800-985-3059.

Dan Weissmann es el conductor de “An Arm and a Leg”, un podcast sobre los costos de la atención de salud. Esta columna está adaptada para su newsletter First Aid Kit.

KHN (Kaiser Health News) is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues. Together with Policy Analysis and Polling, KHN is one of the three major operating programs at KFF (Kaiser Family Foundation). KFF is an endowed nonprofit organization providing information on health issues to the nation.

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