Doctores sopesan pros y contras de recetar la nueva droga para el Alzheimer
Mientras médicos y expertos en políticas de salud debaten los méritos de Aduhelm, el primer fármaco para el Alzheimer aprobado en 18 años, los pacientes simplemente quieren saber: “¿me ayudará?”.
Los médicos no tienen una respuesta definitiva. “En cada persona, será absolutamente imposible de predecir”, dijo el doctor Allan Levey, director del Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer Goizueta, en la Universidad Emory.
El deterioro cognitivo varía ampliamente entre las personas que han comenzado a experimentar problemas de memoria y pensamientos, o que se encuentran en la etapa más temprana del Alzheimer, los pacientes en los que se evaluó Aduhelm, apuntó Levey.
“La naturaleza y la velocidad de progresión varían enormemente, y no sabremos cuando tratemos a alguien [con Aduhelm] si su progresión será rápida, lenta o promedio; simplemente no podremos decirlo”, explicó Levey.
Tampoco será posible especificar la diferencia que supondría este fármaco para un paciente determinado. “Tratar de decirle a una persona cuánto retraso en la progresión experimentará [si toman Aduhelm] es simplemente algo que no podemos hacer”, dijo el doctor Jason Karlawish, profesor de la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pennsylvania y co-director del Penn Memory Center.
La incertidumbre sobre los posibles beneficios de Aduhelm, que recibió la aprobación condicional de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) el 7 de junio, es considerable. Un ensayo farmacológico de fase 3 encontró que una dosis alta tomada a lo largo de 18 meses retrasaba el deterioro cognitivo en aproximadamente cuatro meses; un segundo ensayo clínico no demostró ningún efecto.
La FDA está exigiendo a los fabricantes de medicamentos Biogen y Eisai Inc. un ensayo posterior a la aprobación, para proporcionar más datos, pero es posible que los resultados finales no estén disponibles hasta febrero de 2030.
Con muchas preguntas sin respuesta sobre la aprobación de Aduhelm, el Comité de Supervisión y Reforma de la Cámara de Representantes ha abierto una investigación. Ante las críticas por una orientación insuficiente, la FDA modificó la etiqueta del medicamento para limitar su uso potencial.
Ahora dice: “El tratamiento con ADUHELM debe iniciarse en pacientes con deterioro cognitivo leve o en etapa de demencia leve de la enfermedad, la población en la que se probó el tratamiento en los ensayos clínicos”.
Estos cambios hacen que el trabajo de educar a los pacientes y sus familias sobre Aduhelm y recomendarlo a favor o en contra sea extraordinariamente difícil para los médicos.
Las conversaciones serán “muy desafiantes, dada la complejidad de la información que debe transmitirse”, dijo Karlawish.
Estos son los puntos clave que los expertos deberán explicar:
La eficacia no ha sido probada. Se ha demostrado que Aduhelm es muy eficaz para eliminar la proteína beta-amiloide, un sello distintivo del Alzheimer, del cerebro de los pacientes. Se cree que grupos de esta proteína, conocidos como placas amiloides, están relacionados con el desarrollo subyacente de la enfermedad. Pero los ensayos clínicos de otros medicamentos que eliminan las placas amiloides no han demostrado eficacia para detener la progresión del Alzheimer.
Aunque los datos de dos ensayos clínicos de Aduhelm fueron inconsistentes, la FDA otorgó una aprobación acelerada al medicamento y señaló que era “razonablemente probable que produjera un beneficio clínico”. Pero esto es especulativo, no un resultado comprobado.
Los beneficios potenciales son pequeños. El doctor G. Caleb Alexander, codirector del Centro Johns Hopkins para la Seguridad y Eficacia de los Medicamentos, fue parte del comité asesor de la FDA que revisó Aduhelm, un grupo que recomendó no aprobarlo.
Alexander caracterizó los resultados positivos de un ensayo clínico de Aduhelm como “un pequeño cambio clínico”. En una escala de 18 puntos utilizada para evaluar la cognición y el funcionamiento, los pacientes que respondieron al fármaco experimentaron una desaceleración de 0,39 en la tasa de disminución durante 18 meses.
Esto se traduce, aproximadamente, en un retraso de cuatro meses en los síntomas sutiles.
Las pruebas neuropsicológicas para evaluar la cognición suelen pedir a los pacientes que copien un diagrama, resten 7 de 100 y deletreen una palabra al revés, entre otras tareas. “Pero navegar en su vida diaria es mucho más complicado, y no está del todo claro si el supuesto beneficio de Aduhelm sería suficiente para afectar la vida diaria de una persona”, dijo el doctor Samuel Gandy, profesor de neurología y psiquiatría en la Escuela Icahn de Medicina de Mount Sinai, en la ciudad de Nueva York.
La progresión de la enfermedad continuará. “Supongamos que alguien tiene un deterioro cognitivo u otro deterioro funcional y decide tomar Aduhelm. ¿Volverán a la normalidad? No hay evidencia de que esto suceda”, dijo el doctor Henry Paulson, profesor de neurología y director del Centro de Enfermedad de Alzheimer de Michigan.
“La expectativa debe ser que la progresión de la enfermedad continúe”, coincidió Levey de Emory.
Los posibles efectos secundarios son comunes. El 41% de los pacientes tratados con la dosis más alta de Aduhlem (10 mg), el subgrupo que mostró alguna respuesta en un ensayo clínico, tuvieron hemorragias cerebrales e hinchazón, según un documento publicado por la FDA. Los escáneres cerebrales los identificaron como leves en el 30% de los casos, moderados en el 58% y graves en el 13%. La mayoría de los casos se resolvieron, sin incidentes graves, en un plazo de tres meses.
La FDA recomienda que los pacientes que toman Aduhelm se realicen al menos tres resonancias magnéticas del cerebro durante el primer año para detectar efectos secundarios.
Serán necesarias otras pruebas. Aduhelm se probó en pacientes con depósitos de beta-amiloide en el cerebro que habían sido confirmados por imágenes cerebrales por tomografía por emisión de positrones (PET).
En la práctica clínica, solo los pacientes que tienen esos depósitos deben tomar Aduhelm y obtener imágenes para confirmar que deberían ser necesarios, coincidieron los expertos. Pero eso presenta un problema para muchos pacientes. Debido a su edad, la mayoría están cubiertos por Medicare, que no paga las imágenes de PET fuera de los entornos de investigación. En cambio, la mayoría de los centros médicos se basarán en pruebas de líquido cefalorraquídeo amiloide, obtenidas mediante punciones lumbares.
Las pruebas genéticas para una forma del gen de la apolipoproteína E conocida como APOE4, cuya presencia aumenta el riesgo de Alzheimer, probablemente también se pedirán, sugirió Gandy.
Los pacientes tuvieron más probabilidades de responder a Aduhelm si portaban un gen APOE4; al mismo tiempo, fue más probable que sufrieran hemorragia cerebral e hinchazón, anotó. Pero Medicare no paga las pruebas APOE4 ni el asesoramiento relacionado, y una prueba positiva podría afectar significativamente a las familias de los pacientes.
“Una vez que encuentras el genotipo APOE4, todos los parientes de primer grado de esa persona están en riesgo”, señaló Gandy, “y cambias la psicología de una familia de inmediato”.
La terapia será cara. Medicare y las aseguradoras privadas aún no han decidido si imponen restricciones sobre quién puede obtener cobertura para Aduhelm, que se administrará mediante infusiones mensuales en los centros médicos. Considerando un precio de lista anual de $56,000 solo para el medicamento, los investigadores de KFF estiman que algunos beneficiarios de Medicare podrían pagar hasta $11,500 de su bolsillo para cubrir su coseguro.
Agregando a eso los costos de los escáneres cerebrales, las infusiones mensuales, los servicios médicos, las pruebas de amiloide y las pruebas genéticas APOE4, y los gastos podrían acercarse a los $100,000 al año, sugieren expertos.
“Lo más urgente que necesitamos es comprender el pago de este medicamento”, dijo el doctor Aaron Ritter, experto en demencia del Centro Lou Ruvo de la Clínica Cleveland para la Salud del Cerebro en Las Vegas. “Muchos pacientes tendrán ingresos fijos con capacidad limitada para pagar grandes cantidades”. Más de 1,000 pacientes en la clínica son buenos candidatos para Aduhelm, agregó.
Los especialistas no lo recetarán a todos los pacientes con Alzheimer. Aunque los médicos pueden recetar un medicamento aprobado a quien crean que ayudará, los expertos en demencia dicen que Aduhelm debe considerarse solo para pacientes similares a los de los ensayos clínicos: individuos con deterioro cognitivo leve (problemas de memoria y pensamiento que no interfieren con sus funcionamiento) y con la enfermedad de Alzheimer en etapa temprana (cuando los síntomas aún son leves pero el funcionamiento comienza a deteriorarse).
“Vamos a empezar poco a poco e ir despacio hasta que entendamos más” sobre la medicación y cómo responden los pacientes, dijo la doctora Maria Torroella Carney, jefa de geriatría y medicina paliativa de Northwell Health, el sistema de atención médica más grande de Nueva York.
Dado que Aduhelm no se probó en personas con Alzheimer moderado o grave, no debería administrarse a estos pacientes, dijeron varios expertos. “Si los pacientes en estas etapas posteriores solicitan el medicamento, diremos que no tenemos ninguna evidencia de que funcione en ellos y que no podemos dárselo de manera justificada”, dijo Paulson de la Universidad de Michigan.
Los médicos respetarán los deseos de los pacientes. Incluso los médicos a los que les preocupa que los posibles daños de Aduhelm puedan superar los posibles beneficios dijeron que recetarán el medicamento con precaución y una cuidadosa consideración. Karlawish de la Universidad de Pennsylvania se encuentra entre ellos.
“Ahora que este medicamento está disponible, tengo que seguir una ética fundamental de la práctica de la medicina, que es el respeto por la autonomía del paciente”, dijo. “Si los pacientes y los cuidadores familiares piden Aduhelm después de una discusión exhaustiva, seré un recetador reacio”.
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